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FSU MARS 2004 Défendre l’assurance-maladie solidaire, améliorer le système de santé :

mercredi 14 avril 2004 par Alain

La « réforme » de l’assurance-maladie s’inscrit dans un cadre général de remise en cause par les politiques néolibérales, de l’ensemble de la protection sociale fondée sur des principes de solidarité, en France et en Europe.

Les attaques sur l’indemnisation des chômeurs, la remise en cause du régime des intermittents, l’invention « du RMA », la diminution de la prise en charge de l’APA..., après la Loi Fillon sur les retraites en sont autant d’exemples. L’assurance-maladie est la cible majeure de l’offensive cette année, avec en perspective des transferts importants de la « sécu » vers les assurances complémentaires, dans des logiques concurrentielles ouvrant la voie à la marchandisation de la santé. Dès cet automne, avec la loi de financement de la sécurité sociale, en augmentant le forfait hospitalier, en continuant les déremboursements ou baisses de remboursements de certains médicaments, en diminuant la prise en charge d’actes médicaux, J-F Mattéi a indiqué la voie dans laquelle s’engageait le gouvernement. Francis Mer a, quant à lui, fait savoir à Bruxelles que le déficit serait résorbé dès 2007, ce qui suppose des réductions drastiques des dépenses. Après le « diagnostic » du haut conseil, le ministre de la santé a réuni partenaires sociaux, professionnels de santé, associations, et mis en place des groupes de travail. De fait, cette « concertation », organisée à partir des travaux du haut Conseil, semble n’être qu’une façade, et un artifice de calendrier, tant les orientations gouvernementales paraissent tracées. Le projet de loi permettant au gouvernement de légiférer par ordonnances est déjà passé au conseil des ministres le 17 mars, mais le gouvernement a dû retirer du projet tout ce qui touchait déjà à la réforme, devant les protestations syndicales. JF Mattéi, qui devrait présenter son projet mi-Avril, semble en tout cas vouloir fragmenter le dossier sur le fond et dans le temps, pour tenter d’éviter un conflit majeur. ( un plan de communication de 5 millions d’euros est d’ores et déjà annoncé) !
3 textes seraient prévus :
Le premier porterait sur les « réformes de structure et le mode de gestion de l’assurance-maladie Un premier projet a déjà circulé sur la « gouvernance » prévoyant de modifier profondément la gestion de la sécu, en l’ouvrant notamment aux assurances complémentaires.
Le 2 ème réorganiserait le PLFSS (projet de loi de financement de la sécurité sociale), et l’ONDAM (objectif national des dépenses de l’assurance-maladie) au moyen d’une une nouvelle loi organique, permettant sans doute de sortir des logiques budgétaires annuelles
Le 3 ème porterait sur le PLFSS lui-même qui sera discuté à l’automne. Les manoeuvres dilatoires ne sauraient masquer les objectifs de réduction des solidarités portées par le gouvernement.
La résistance doit s’organiser pour défendre un système de protection sociale solidaire, mettre en oeuvre une véritable réforme du système de santé fondée sur le droit à la santé pour tous et la lutte contre les inégalités,et mettre en débat des alternatives porteuses d’espoir. Pour la FSU, il est indispensable que les fonctionnaires et l’ensemble des salariés se mobilisent à tous les niveaux avec les organisations syndicales, les associations, les mutuelles et les professionnels de santé, afin d’empêcher les projets de régression concoctés par le gouvernement et le Medef et promouvoir une protection sociale de haut niveau pour tous.Le 3 Avril sera une première étape dans cette mobilisation. A nous d’en faire une réussite qui permette des suites à la hauteur des enjeux.

Système de santé : une réforme ambitieuse est indispensable pour l’améliorer.

Inégalités sociales et territoriales, politique du médicament soumise au lobbying des industries pharmaceutiques, médecine ambulatoire fonctionnant de manière cloisonnée, logique productiviste du paiement à l’acte, cadeaux aux cliniques privées,place du secteur lucratif dans l’hôpital public ... La tragédie sanitaire de l’été a posé devant l’opinion les dysfonctionnements dénoncés depuis longtemps par les professionnels de santé, et notamment réduction de lits et pénuries de soignants à l’hôpital. Les maladies professionnelles, les risques environnementaux sont insuffisamment pris en compte. Le système, essentiellement tourné vers le curatif, doit être réorienté très largement vers la prévention. C’est pourquoi, malgré de belles performances, le système de santé doit être profondément rénové, pour permettre d’assurer le droit à la santé pour tous. Mais cette réforme, dont le thème est largement utilisé par le gouvernement pour masquer ses projets de régression, ne suffit pas : elle doit s’accompagner du renforcement de la sécurité sociale et de son financement solidaire, qui a permis l’extension progressive de la protection sociale mais est depuis quelques années remis en cause.

Les projets du gouvernement : une contre-réforme libérale.
Même s’il parle beaucoup du déficit, son objectif n’est pas tant de réduire les dépenses, dont il reconnaît qu’elles sont « inéluctables », mais, au nom de la baisse des prélèvements obligatoires, d’en diminuer la part socialisée, prise en charge par l’assurance-maladie obligatoire, en transférant une partie des dépenses sur les particuliers, soit directement, soit par la participation plus importante des complémentaires santé (mutuelles ou assurances privées). Il s’appuie notamment sur le rapport Chadelat, qui propose de mettre en place un « panier de soins »délimité, remboursable par une Assurance-maladie obligatoire au périmètre réduit et les complémentaires de santé. Au delà, la voie serait libre pour des assurances facultatives (surcomplémentaires) permettant à ceux qui le peuvent d’acquérir la meilleure couverture possible, et pour une grande partie de la population, de ne pouvoir se payer qu’une une protection minimale, alors que 11% des français disent avoir dû renoncer à des soins en 2003. Concrètement, il envisage par exemple, une franchise sur chaque ordonnance. Ces propositions auraient pour résultats d’aggraver encore les inégalités d’accès aux soins, et de mettre en place très clairement une protection sociale à plusieurs vitesses. Cela va de pair avec la distinction proposée par Jacques Barrot, puis JF Mattéi entre « gros risques et petits risques ». JP Raffarin avait quant à lui considéré, que certaines dépenses relevaient de la responsabilité collective et d’autres non, citant notamment les accidents sportifs comme devant être pris en charge par les individus. La culpabilisation des comportements jugés « laxistes » ou « à risques », vise à développer dans la population l’idée que les dépenses s’accroîtraient à cause du « tout gratuit » ! En créant une caisse autonome pour le handicap et la dépendance, financée en partie par la suppression d’un jour férié pour les salariés, JP Raffarin a aussi choisi d’isoler les personnes handicapées et en perte d’autonomie de l’ensemble de la population couverte dans le cadre de la sécurité sociale. Les assurances privées, quant à elles, se sont déjà positionnées en proposant de rembourser certaines dépenses au 1er euro, (optique, dentaire...) sortant ainsi certaines dépenses de l’assurance-maladie obligatoire. Ce serait le début de la mise en concurrence prônée par le Medef, avec au bout du compte une santé livrée au marché.

L’avis du haut Conseil
Le « diagnostic partagé » établi par les 53 membres du haut conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie, et dont la FSU est exclue, fournit quelques pistes de réflexion, dont plusieurs posent problème, et sans qu’ y soit traitée la question centrale des inégalités de santé le « trou de la sécu » : pour le haut conseil, il serait aux 3/4 quarts structurel, c’est-à-dire lié aux dysfonctionnements du système de santé. Il faudrait donc agir essentiellement sur le système de santé pour résorber le déficit. C’est sous-estimer gravement les causes conjoncturelles, et notamment le poids du chômage et de la rigueur salariale qui entraient une diminution des recettes. 100000 chômeurs en moins, c’est plus d’un milliard de cotisations supplémentaires ! les grands principes de solidarité sont réaffirmés, mais il faudrait en modifier les paramètres : le conseil se penche donc sur l’ajustement des conditions de prise en charge, ce qui veut dire qu’on pourrait introduire des modulations de remboursements, des diminutions de prise en charge. le périmètre des soins à prendre en charge, outre les critères légitimes d’efficacité et de sécurité, pourraient tenir compte de l’efficience (rapport qualité/coût), ce qui n’est pas en soi condamnable. Mais le problème se pose pour les médicaments et prestations à la fois plus chers et plus efficaces. Il faut dans ce cas imposer le choix de santé et non la logique comptable. Surtout a été discutée dans le Conseil la notion d’utilité « collective », qui légitimerait un remboursement public, opposée à l’utilité « individuelle « d’un soin( par ailleurs efficace), mais qui resterait alors à la charge des malades. On retrouve l’idée sous-jacente de la différenciation des risques. Le haut conseil attend de la réforme du système de santé, (notamment la prévention, la réorganisation du système de soins...) une réduction de la croissance des dépenses, sans exclure un accroissement des financements. Mais il se garde bien de proposer l’augmentation des cotisations patronales ou la taxation des revenus du capital. Au contraire, il suggère une hausse du taux de CSG pour les retraités et chômeurs imposables, et son extension aux non- imposables.

« Défendre la sécu pour avoir la santé »
Pour la FSU, il s’agit de résister à l’offensive libérale en se plaçant résolument du côté des solidarités dans l’esprit renouvelé de la sécurité sociale de 1945
« contribuer selon ses moyens, recevoir selon ses besoins ». Des alternatives sont possibles :
-accroître les recettes : Même si l’on peut relativiser le « trou » de la sécu, il faut réfléchir à de nouveaux financements parce que nous voulons accroître la part de l’assurance-maladie obligatoire et tendre vers la gratuité des soins nécessaires.
Comme pour les retraites il s’agit d’abord de modifier la répartition entre les revenus du capital et du travail qui s’est dégradée au cours des années au détriment de la part salariale ; la stagnation salariale freine l’augmentation des recettes de la « sécu ».Elargir la cotisation employeur à la totalité de la richesse produite et non à la seule masse salariale, faire participer les revenus financiers, ceux du patrimoine,sont des pistes indispensables à travailler pour financer une protection sociale universelle de qualité. Bien sûr, il faut également revenir sur les exonérations des cotisations patronales, qui n’ont pas fait la preuve de leur efficacité en terme d’emploi, et représentent aujourd’hui 20 milliard d’euros, que l‘état ne compense pas en totalité (près de 3 milliards de manque à gagner pour la sécurité sociale). La bataille pour l’emploi est déterminante, car un pays malade du chômage de masse ne peut espérer une protection sociale en bonne santé.

- améliorer le système de santé, développer des pratiques novatrices
Nous devons relever le défi d’une politique de santé publique qui place au coeur de son
développement l’accès aux soins pour tous, la prévention, l’éducation à la santé, la lutte pour un environnement de qualité, l’amélioration des conditions de vie et de travail. Dépenser mieux, c’est à terme dépenser moins. En même temps, il faut réfléchir avec les professionnels et l’ensemble des assurés sociaux, à l’organisation de notre système de santé, pour le rendre plus efficace, lutter contre le lobbying des laboratoires pharmaceutiques, repenser le rôle du généraliste dans un réseau de soins mieux coordonné, permettre à l’hôpital public de remplir sa mission en lui donnant les moyens de fonctionner ;ce n’est pas l’objectif du plan « hôpital 2007 », qui vise à de nouvelles économies d’échelle, et à une fusion du public et du privé.

-réinventer la démocratie sociale. L’état doit conduire la politique de santé publique, et veiller à ce que des ressources suffisantes lui soient affectées, mais cela n’en fait pas l’ordonnateur de la sécurité sociale. Or, depuis le plan Juppé, son rôle a été renforcé au détriment des caisses,et celles-ci n’ont pas su être à l’offensive et mener le débat avec les assurés sociaux .La gestion de la sécu reste loin des citoyens.. De nouvelles élections (il n’y en a pas eu depuis 1983), pourraient permettre l’instauration d’un grand débat public, sur les orientations à donner à la politique de santé et à l’organisation de la sécurité sociale, comme à son financement et re-légitimeraient le rôle des organisations syndicales dans la gestion des ressources socialisées. Il faut également associer les usagers, les représentants d’associations de malades à l’élaboration des décisions, ainsi que les mutuelles (à l’exclusion des assurances privées). Il est de toutes façons temps que les assurés sociaux s’emparent de ces questions afin de peser véritablement sur les décisions de santé publique et sur le devenir de la sécurité sociale.

Fédération Syndicale Unitaire 3/5 rue de Metz 75010 PARIS - MARS 2004 -


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